ESTA aanvraagformulier

Opgelet: indien dit veld wordt ingevuld dient dat te gebeuren in het Engels.

Ziekten
U dient deze vraag met “Ja” te beantwoorden indien de reiziger momenteel aan één of meerdere van deze ziektes lijdt:

• Cholera
• Difterie
• Besmettelijke tuberculose
• Pest
• Pokken
• Gele koorts
• Virale hemorragische koortsvirussen, inclusief Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Congo
• Ernstige acute ademhalingsaandoeningen die overdraagbaar zijn op anderen en die waarschijnlijk sterfte kunnen veroorzaken.

Lichamelijke of mentale aandoeningen
U dient deze vraag tevens met “Ja” te beantwoorden indien:

• De reiziger momenteel een lichamelijke of mentale aandoening heeft en een geschiedenis heeft van gedrag dat verband houdt met de aandoening dat een gevaar kan vormen of heeft gevormd voor uw eigendommen, veiligheid of welzijn of dat van anderen; of
• De reiziger een lichamelijke of mentale aandoening heeft gehad en een geschiedenis heeft van gedrag dat verband houdt met de aandoening dat een gevaar heeft gevormd voor zijn of haar eigendommen, veiligheid of welzijn of dat van anderen en het gedrag heeft grote kans op herhaling of kan leiden tot ander schadelijk gedrag. Antwoord "Nee" indien:
  • De reiziger momenteel geen lichamelijke of mentale aandoeningen heeft; of
  • De reiziger een lichamelijke of mentale aandoening heeft of gehad heeft zonder bijbehorende gedrag dat een gevaar kan vormen of heeft gevormd voor uw eigendommen, veiligheid of welzijn of dat van anderen; of
  • De reiziger momenteel een lichamelijke of mentale aandoening heeft met bijbehorende gedrag, maar dat gedrag vormt geen gevaar, heeft geen gevaar gevormd en zal ook geen gevaar vormen voor uw eigendommen, veiligheid of welzijn of dat van anderen; of
  • De reiziger een lichamelijke of mentale aandoening heeft gehad met bijbehorende gedrag dat gevaar heeft gevormd voor uw eigendommen, veiligheid of welzijn of dat van anderen, maar dat gedrag heeft geen grote kans op herhaling.

Drugsgebruikers en drugsverslaafden
U dient deze vraag tevens met “Ja” te beantwoorden indien de reiziger een gebruiker of verslaafde van drugs/narcotica is.
Voor meer informatie over de toelatingseisen m.b.t. narcotica kunt u paragraaf 212 en 1182 van de Immigration and Nationality Act 8 USC alsmede de verordeningen van de Code of Federal Regulations raadplegen.

Deze vraag verwijst naar misdrijven waarbij sprake is van een moreel schandelijke daad. Bij dergelijke misdrijven is meestal sprake van gedrag dat intrinsiek laag, verachtelijk, of verdorven is en in strijd met de gangbare morele regels en de verplichtingen jegens personen of de maatschappij in het algemeen. Er zijn factoren, zoals de leeftijd van de dader or de datum van het misdrijf, die van invloed kunnen zijn op de vraag of er bij een misdrijf sprake is van een schandelijke daad volgens de regels van de Immigration and Nationality Act.

Voor meer informatie over de toelatingseisen m.b.t. narcotica kunt u paragraaf 212 en 1182 van de Immigration and Nationality Act 8 USC alsmede de verordeningen van de Code of Federal Regulations raadplegen.

1. Afstand van rechten
Goedkeuring van een aangevraagd ESTA garandeert in geen geval dat een reiziger daadwerkelijk tot de USA wordt toegelaten. Ambtenaren van de ‘U.S. Customs and Border Protection’ behouden te allen tijde het recht reizigers de toegang tot de USA te ontzeggen en/of verleende ESTA's in te trekken, zonder opgaaf van reden.

Bij het instemmen met deze verklaring doen zowel de aanvrager als de reiziger (mogelijkerwijs dezelfde persoon) nadrukkelijk afstand van alle rechten op herziening van of beroep tegen de beslissing(en) van ambtenaren van de ‘U.S. Customs and Border Protection’ met betrekking tot de toelaatbaarheid alsmede op het aanvechten, anders dan op basis van een asielaanvraag, van uitzettingsprocedures die voortvloeien uit een aanvraag voor toelating onder het ‘Visa Waiver Program’.

Tevens stemt de reiziger ermee in, als voorwaarde voor elke toelating tot de Verenigde Staten onder het ‘Visa Waiver Program’, door middel van verschaffing van biometrische identificatiemiddelen (met inbegrip van vingerafdrukken en foto’s) bij aankomst in de Verenigde Staten de afstand van bovengenoemde rechten nogmaals te bevestigen.

2. Waarmerking
Alle ingediende informatie, door of namens de reiziger, dient waarheidsgetrouw en juist te zijn. Indien bewust en opzettelijk valse, fictieve en/of bedrieglijke informatie is aangeleverd of ingevuld bij de aanvraag van een of meerdere ESTA's kan dit voor de reiziger(s) en/of aanvrager leiden tot administratieve en/of strafrechtelijke sancties.

Het is voor reizigers die worden toegelaten onder het ‘Visa Waiver Program’, waar het ESTA onder valt, nadrukkelijk niet toegestaan zonder de benodigde vergunning(en) werk aan te nemen, een opleiding te volgen en/of buitenlandse media te vertegenwoordigen. Het is deze reizigers tevens niet toegestaan om: 1) een wijziging van niet-immigrantenstatus, 2) een verlenging van uw verblijf, of 3) aanpassing van status tot een tijdelijke of permanente verblijfsvergunning aan te vragen, tenzij de reiziger daarvoor in aanmerking komt onder sectie 245(c)(4) van de Immigration and Nationality Act.

Overtreding van deze voorwaarden stelt de reiziger bloot aan UITZETTING.

Ik, aanvrager van een of meerdere ESTA’s via het aanvraagformulier op VisumBuitenland.be, bevestig door akkoord te gaan met deze verklaring dat ik alle vragen in dit aanvraagformulier alsmede deze verklaring heb gelezen, of mij heb doen voorlezen, begrijp en het aanvraagformulier naar mijn beste weten en vertrouwen waarheidsgetrouw, volledig en juist heb ingevuld, met volledige goedkeuring en instemming, zowel betreffende de het geven van antwoorden als het akkoord gaan met deze verklaring, van alle reizigers die deel uitmaken deze aanvraag.

1. Aanspreekpunt onbekend
Indien u geen:

• vriend
• familielid
• collega
• verblijfplaats (indien vastgelegd)
• of ander aanspreekpunt

in Amerika heeft, klik dan hier om automatisch deze velden in te vullen met UNKNOWN.

1. Aanspreekpunt bekend
Indien u wel een aanspreekpunt in Amerika heeft, kunt u de gegevens hiervan invullen.