ESTA aanvraagformulier

Opgelet: indien dit veld wordt ingevuld dient dat te gebeuren in het Engels.

Ziekten
U dient deze vraag met “Ja” te beantwoorden indien de reiziger momenteel aan één of meerdere van deze ziektes lijdt:

• Cholera
• Difterie
• Besmettelijke tuberculose
• Pest
• Pokken
• Gele koorts
• Virale hemorragische koortsvirussen, inclusief Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Congo
• Ernstige acute ademhalingsaandoeningen die overdraagbaar zijn op anderen en die waarschijnlijk sterfte kunnen veroorzaken.

Lichamelijke of mentale aandoeningen
U dient deze vraag tevens met “Ja” te beantwoorden indien:

• De reiziger momenteel een lichamelijke of mentale aandoening heeft en een geschiedenis heeft van gedrag dat verband houdt met de aandoening dat een gevaar kan vormen of heeft gevormd voor zijn of haar eigendommen, veiligheid of welzijn of dat van anderen; of
• De reiziger een lichamelijke of mentale aandoening heeft gehad en een geschiedenis heeft van gedrag dat verband houdt met de aandoening dat een gevaar heeft gevormd voor diens of andermans eigendommen, veiligheid of welzijn en het gedrag heeft een grote kans op herhaling of kan leiden tot ander schadelijk gedrag. Antwoord "Nee" indien:
  • De reiziger momenteel geen lichamelijke of mentale aandoeningen heeft; of
  • De reiziger een lichamelijke of mentale aandoening heeft of had, zonder bijbehorend gedrag dat een gevaar kan vormen of heeft gevormd voor diens of andermans eigendommen, veiligheid of welzijn; of
  • De reiziger momenteel een lichamelijke of mentale aandoening heeft met daaraan gerelateerd gedrag, maar dat gedrag vormt geen gevaar, heeft geen gevaar gevormd en zal ook geen gevaar vormen voor diens of andermans eigendommen, veiligheid of welzijn; of
  • De reiziger een lichamelijke of mentale aandoening heeft gehad, met daaraan gerelateerd gedrag dat een gevaar vormde voor diens of andermans eigendommen, veiligheid of welzijn, maar dat gedrag heeft geen grote kans op herhaling.

Drugsgebruikers en drugsverslaafden
U dient deze vraag tevens met “Ja” te beantwoorden indien de reiziger een gebruiker of verslaafde van drugs/narcotica is.
Voor meer informatie over de toelatingseisen m.b.t. narcotica kunt u paragraaf 212 en 1182 van de Immigration and Nationality Act 8 USC alsmede de verordeningen van de Code of Federal Regulations raadplegen.

Als u een strafblad heeft, hoeft dat niet te betekenen dat u geen ESTA kunt aanvragen. Alleen als u veroordeeld bent voor een misdrijf dat heeft geleid tot ernstige materiële schade of ernstig letsel aan een andere persoon, of schade aan een overheidsinstelling, kunt u géén ESTA aanvragen. Verkeersovertredingen of andere boetes zijn meestal géén belemmering om een ESTA te verkrijgen.

Voor meer informatie over de toelatingseisen m.b.t. narcotica kunt u paragraaf 212 en 1182 van de Immigration and Nationality Act 8 USC alsmede de verordeningen van de Code of Federal Regulations raadplegen.

Reizigers die niet akkoord gaan met de bepalingen in de onderstaande verklaring komen niet in aanmerking voor een ESTA-reistoestemming. Als u het ESTA-formulier invult namens een andere reiziger, lees deze verklaring dan volledig voor aan de betreffende reiziger en verifieer of deze reiziger akkoord gaat met alle bepalingen, voordat u dit in het formulier aangeeft.

Ik, de reiziger waarop dit deel van het ESTA-formulier betrekking heeft, verklaar hierbij dat:
  - ik alle vragen en antwoorden in het ESTA-formulier die betrekking hebben op mij, alsmede deze verklaring, heb gelezen of heb laten voorlezen en begrijp,
  - het deel van het ESTA-formulier dat betrekking heeft op mij, naar mijn beste weten en overtuiging volledig, correct en waarheidsgetrouw is ingevuld met actuele en juiste informatie,
  - ik begrijp en accepteer dat de geldigheid van een ESTA te allen tijde en zonder opgaaf van reden kan worden ingetrokken, bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) op basis van nieuwe informatie, die van invloed is op het in aanmerking komen voor een ESTA,
  - ik begrijp en accepteer dat ik kan worden onderworpen aan administratieve of strafrechtelijke sancties als er bewust en opzettelijk een wezenlijk valse, fictieve of frauduleuze verklaring wordt afgelegd of voorstelling van zaken wordt gegeven in een ESTA-aanvraag die door of namens mij wordt ingediend,
  - ik gedurende mijn verblijf in de Verenigde Staten op basis van een ESTA-reistoestemming geen werk zal aannemen, geen dienstverband zal aangaan, geen onderwijs zal volgen en geen buitenlandse media zal vertegenwoordigen,
  - ik gedurende mijn verblijf in de Verenigde Staten geen aanvraag zal indienen voor de wijziging van mijn niet-immigrantenstatus, geen verlenging van de maximale verblijfsduur zal aanvragen en geen tijdelijke of permanente verblijfsvergunning zal aanvragen, tenzij ik daarvoor in aanmerking kom op grond van artikel 245(c)(4) van de Immigration and Nationality Act,
  - ik begrijp dat eventuele afkeuring van mijn ESTA-aanvraag niet uitsluit dat ik een visum kan aanvragen om naar de Verenigde Staten te reizen,
  - ik gedurende de gehele geldigheidstermijn van het ESTA afstand neem van alle rechten op herziening van of beroep tegen het besluit van (een beambte van) U.S. Customs & Border Protection met betrekking tot mijn toelaatbaarheid, of om, anders dan op basis van een asielaanvraag, uitzettingsprocedures die voortvloeien uit een aanvraag voor toelating onder het Visa Waiver Program aan te vechten,
  - ik begrijp en accepteer dat toekenning van mijn ESTA-aanvraag niet garandeert dat ik toegelaten word tot de Verenigde Staten onder het Visa Waiver Program, aangezien een beambte van U.S. Customs & Border Protection mij bij aankomst in de Verenigde Staten de toegang kan weigeren indien deze hiertoe aanleiding ziet, zonder opgaaf van reden,
  - ik bij aankomst in de Verenigde Staten biometrische identificatiemiddelen zal laten afnemen door U.S. Customs & Border Protection, waaronder vingerafdrukken en foto’s, waarmee ik zal herbevestigen akkoord te gaan met alle bepalingen uit deze verklaring,
  - ik toesta dat U.S. Customs & Border Protection tijdens de beoordeling van een ESTA-aanvraag controles uitvoert op basis van rechtshandhavingsdatabanken,
  - ik begrijp en accepteer dat ik bij een overtreding van deze verklaring de Verenigde Staten zal worden UITGEZET.

1. Aanspreekpunt onbekend
Indien u op dit moment geen :

• vriend
• familielid
• collega
• verblijfplaats (indien vastgelegd)
• of ander aanspreekpunt

in Amerika weet, klik dan hier om automatisch deze velden in te vullen met UNKNOWN.

2. Aanspreekpunt bekend
Indien u wel een aanspreekpunt in Amerika heeft, kunt u de gegevens hiervan invullen.